치매보험 보장내용을 제대로 확인하지 않으면 치매 진단을 받고도 보험금을 받지 못할 수 있다. 치매는 받았지만 보험금은 못 받는 이유는 간단하다. 많은 상품이 의학적 치매 진단이 아니라 약관에 정한 CDR 점수나 장기요양등급 같은 별도 기준을 충족해야 보험금을 지급하도록 설계돼 있기 때문이다.

 

경증·중등도·중증치매, 약관상 보장 차이

 

약관에서는 임상치매척도(CDR) 점수로 치매 단계를 구분한다. 통상 CDR 1점은 경도(경증), 2점은 중등도, 3점 이상은 중증으로 분류된다. 문제는 상품마다 보험금을 지급하기 시작하는 CDR 점수가 다르다는 점이다. 다수 상품은 CDR 3점 이상, 즉 중증치매부터 진단비를 지급하도록 설계돼 있고, 일부 상품만 CDR 1점(경도)부터 경증치매진단비를 지급한다. 전체 치매 환자 중 경증 단계 비중이 높다는 점을 고려하면, 중증부터만 보장하는 상품은 실제로 보험금을 받을 수 있는 경우가 제한적이다.

 

의학적 치매 진단과 보험금 지급조건은 다르다

 

병원에서 의사로부터 치매 진단을 받았다고 해서 자동으로 보험금이 나오는 것은 아니다. 보험금을 받으려면 ①약관상 치매로 인정되는 질병코드(F00, G30 등)에 해당하는지, ②CDR 등 약관이 정한 치매 척도 기준을 충족하는지, 혹은 ③약관에 연계된 장기요양등급을 받았는지 중 상품이 정한 조건을 충족해야 한다. 증권과 약관에 명시된 치매 분류 코드와 지급 기준 점수를 직접 확인하지 않으면, 진단을 받고도 지급 요건을 충족하지 못해 보험금을 받지 못할 수 있다.

 

 

경증치매, 진단비는 언제 지급되나

 

경증치매진단비를 받으려면 가입한 상품이 CDR 1점부터 보장하는 특약을 포함하고 있어야 한다. 장기요양 특약으로 보장하는 상품의 경우, 장기요양 인지지원등급(45점 미만, 신체기능과 무관하게 인지기능 저하만으로 인정) 판정을 받아야 경증 단계의 보험금을 받을 수 있다. CDR 기준과 장기요양등급 기준 중 어느 쪽으로 설계된 상품인지에 따라 실제 지급 절차와 필요한 서류가 달라진다.

 

 

보험금 지급이 제한되는 실제 사례 유형

 

보험금 지급이 거절되거나 제한되는 대표적인 경우는 ①진단받은 CDR 점수가 보장개시 기준보다 낮은 경우, ②진단 질병코드가 약관상 치매 분류 목록에 없는 경우, ③면책기간(가입 후 90~180일) 중 진단된 경우, ④감액기간(가입 후 1년) 중 진단돼 보험금의 50%만 지급되는 경우다. 가입 전 이 네 가지 조건을 상품설명서에서 미리 확인하면 이후 분쟁을 줄일 수 있다.

 

진단확정 방법과 약관상 요건

 

약관은 대개 전문의의 진단과 함께 CDR 평가 결과지, 또는 장기요양등급 판정서를 진단확정 서류로 요구한다. CDR 평가는 의사가 환자와 보호자를 면담해 기억력, 판단력, 사회활동, 일상생활능력을 종합 평가해 점수를 매기는 방식이다. 보험사가 요구하는 진단확정 방법이 상품마다 다를 수 있으므로, 청구 전 약관에 명시된 진단확정 절차를 확인해야 한다.

 

진단비와 간병생활자금, 무엇이 다른가

 

진단비는 치매 진단이 확정되면 한 번 지급되는 목돈이고, 간병생활자금은 치매로 인한 간병이 필요한 상태가 지속되는 동안 매월 또는 정기적으로 지급되는 생활비 성격의 보험금이다. 두 가지를 모두 보장하는 상품도 있지만, 진단비만 보장하거나 간병생활자금만 보장하는 상품도 있으므로 가입한 상품이 어느 쪽을 포함하는지 확인해야 한다.

 

보험금 청구에 필요한 서류와 거절 시 확인할 절차

 

청구 시에는 진단서, CDR 평가 결과지 또는 장기요양등급 판정서, 보험금청구서, 신분증 등이 필요하다. 보험금 지급이 거절되면 거절 사유를 서면으로 요청해 약관상 어떤 기준에 미달했는지 확인해야 한다. 거절 사유가 납득되지 않으면 금융감독원 금융분쟁조정 절차를 통해 다시 검토를 요청할 수 있다.

 

자주 묻는 질문(Q&A)

 

Q1. 병원에서 치매 진단을 받으면 바로 보험금을 받나요?

아니다. 약관이 정한 CDR 점수나 질병코드, 장기요양등급 등 지급조건을 충족해야 보험금이 나온다.

 

Q2. 경증치매도 보험금을 받을 수 있나요?

가입한 상품이 CDR 1점부터 보장하는 특약을 포함하고 있어야 받을 수 있다. 중증(CDR 3점)부터 보장하는 상품은 경증 단계에서 지급되지 않는다.

 

Q3. 가입 직후 치매 진단을 받으면 보험금이 전액 나오나요?

가입 후 면책기간(90~180일) 중이면 지급되지 않고, 감액기간(1년) 중이면 보험금의 50%만 지급될 수 있다.

 

Q4. 보험금 지급이 거절되면 어떻게 해야 하나요?

거절 사유를 서면으로 요청해 약관상 미달 기준을 확인하고, 납득되지 않으면 금융감독원 금융분쟁조정을 신청할 수 있다.

 

치매 진단만으로 보험금이 나온다고 단정하지 말고, 가입한 상품의 CDR 보장개시 점수와 질병코드, 장기요양등급 연계 여부를 약관에서 직접 확인해야 한다. 다음 편에서는 치매보험과 치매간병보험의 차이를 다룬다.